HPVワクチン接種希望の未成年の方へ
未成年の方でワクチンの接種を希望される場合、年齢によって保護者の方の同伴や同意書の提出が必要となります。
年齢区分をご確認の上、同意書を提出する場合は下記よりダウンロードしてください。
ご自宅で印刷、ご記入頂き、当日ご提出いただけると受付手続きがスムーズになります。
未成年の方のワクチン接種で必要となる物
| 18歳以上 | 保護者の同意、同伴は不要です |
|---|---|
| 15～17歳 | 保護者の同伴。 あるいは「同意書」の提出が必要となります。 |
| 14歳以下 | 保護者の同伴が必須となります |
未成年同意書ダウンロード
- 未成年同意書ダウンロード （23区在住の方） （77KB）
予診票ダウンロード
- シルガード9®予診票ダウンロード （1MB）
- サーバリックス®予診票ダウンロード （1.3MB）
- ガーダシル®予診票ダウンロード （1.3MB）
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