健診の予約変更・再予約フォーム｜新宿つるかめクリニック

健診の予約変更・再予約フォーム

当フォームからは、予約の変更（日程、オプションの追加・変更、キャンセル、再予約）が可能です。

以下に必要事項をご入力頂き「確認画面へ」へと進んでください。

氏名（漢字）

姓名
氏名（ふりがな）

せいめい
生年月日

年月日
お申し込みいただいた予約日
変更内容

日程変更　オプションの追加・変更※　キャンセル　再予約　

※　オプションの追加を希望される場合は「追加・変更するオプション」項にオプション名をご記入ください。
希望日※ 日程変更、再予約を選択された場合は希望日を選択ください。

第一希望
第二希望
第三希望
※日曜、祝日、12月29日～1月3日は受診できません。
※変更希望日は14日後からご選択いただけます。
※本日から13日以内の日程変更をご希望の方は、電話（03-3299-8900）でご連絡ください
追加・変更するオプション
お問い合わせ
メールアドレス

※当院から自動返信メールが届きます。
@tsurukamekai.jpから受信できるように設定お願いします。
※Outlook.com（outlook.com、outlook.jp、hotmail.com 等）以外のメールアドレスでご登録をお願いします。
メールアドレス（確認用）
電話番号（ハイフン不要）

※日中ご連絡がつく電話番号をご入力ください。

個人情報保護（プライバシーポリシー）

お問い合わせフォームより頂きました個人情報の取扱いにつきまして

事業者名：医療法人社団つるかめ会　新宿つるかめクリニック
個人情報保護管理者：個人情報管理担当
当クリニックでは、個人情報保護法その他の関係法令、個人情報保護委員会の定めるガイドライン等及び本プライバシーポリシーを遵守し、個人情報を適法かつ適正に取扱います。
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②問い合わせに関する、当クリニックからの回答
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当クリニックは、お客様の個人データにつき、利用目的の達成に必要な範囲内において、正確かつ最新の内容に保つとともに、利用する必要がなくなったときは当該個人データを消去するように努めます。
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2019年12月1日制定

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