新宿つるかめクリニック
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当フォームからは、本日から3週間後以降のご予約が可能です。3週間以内の受診をご希望の方は、 03-3299-8900 へお電話をお願いいたします。
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生年月日
性別
健康保険組合の名前
所属企業の名前
保険証記号
保険証番号
保険者番号
保険証の例
区分
希望コース名 所属の健康保険組合・企業指定のコース名を入力してください
胃の検査
乳がん検診
子宮がん検診
オプションで追加を希望する検査
当院で実施可能なオプション検査の一覧表は、下記をご参照ください。オプション検査ご加入の健康保険組合、お勤めの事業所とのご契約によっては、補助が利用できる場合もございます。上記選択肢以外のオプション検査をご希望の方は、下記へご記入ください。
受診希望日
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