この度はLINEクーポンへのご当選、誠におめでとうございます。クーポンを使って新規にご予約される方は、下記よりお申し込みください。既にご予約があり、クーポンを適用されたい方は、その旨を「受付メモ」に記載ください。・人間ドックの詳細はこちら・腸内フローラ検査の詳細はこちら来院時に、LINEクーポンの当選画面を受付にご提示ください。
受診者氏名（漢字）
受診者氏名（ふりがな）
生年月日
性別
住所 ※当院からの事前送付物をお届けする住所をご記入ください
都道府県・市区町村
番地
建物名・部屋番号
メールアドレス
メールアドレス（確認）
電話番号（ハイフン不要）
希望コース名
胃の検査
※人間ドックを希望される方のみご選択ください。
オプションで追加を希望する検査
当院で実施可能なオプション検査の一覧表は、下記をご参照ください。 オプション検査上記選択肢以外のオプション検査をご希望の方は、下記へご記入ください。
受診希望日
実施期間は2025年1月4日（土）から2025年3月31日（月）となりますので、この期間の中から選択してください。
受付メモ
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予約（平日・土曜 8:15～17:00）
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